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Regressgefahr: Prüfzeiten sind verbindlich

Das Hessische Landessozialgericht (LSG) hat entschieden, dass die in Anhang 3 des EBM angegebenen Prüfzeiten bei einer Plausibilitätsprüfung nach Zeitprofilen verbindlich anzuwenden sind.

Dies ergebe sich daraus, dass der EBM ein Normsetzungsvertrag sei, der nur eingeschränkt der richterlichen Kontrolle zugänglich sei. Richter könnten demnach nur prüfen, ob sich die untergesetzlichen Normen auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen. Dieser weite Gestaltungsspielraum gelte auch für die Festlegung der Prüfzeiten.

Soweit keine eindeutigen Anhaltspunkte für eine willkürliche oder sachfremde Entscheidung des Bewertungsausschusses vorliegen, müsse das Gericht die Prüfzeiten im EBM akzeptieren. Daher sei von einem Gericht im Regelfall auch nicht zu prüfen, ob die festgelegten Prüfzeiten zu hoch bemessen seien. Zu dieser Frage müsse keine Beweisaufnahme durchgeführt und kein Sachverständigengutachten eingeholt werden. Auch könne ein Arzt im Hinblick auf die Prüfzeiten nicht mit Erfolg seine Spezialisierung oder besonders gut organisierte Praxis einwenden (LSG Hessen, AZ: L 4 KA 65/14, 13.9.17).

Kommentar

Das Urteil, gegen das allerdings eine Revision zugelassen wurde, zeigt, in welchem Umfang die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) mit der Einführung einer betriebswirtschaftlichen Kalkulation der einzelnen EBM-Leistungen Vertragsärzten einen "Bärendienst" erwiesen hat. Einerseits fließen in diese Kalkulation Elemente wie eine Raumnutzung ein, die bei einer gut organisierten Praxis ganz anders zu Buche schlägt.

Abgesehen davon, dass die aus den so ermittelten Zeitwerten kalkulierten EBM-Leistungen nur budgetiert und damit nur zu einem Bruchteil des eigentlichen Werts vergütet werden, bleibt andererseits unberücksichtigt, dass es auch Leistungen im EBM gibt, deren Zeitvorgaben "gegriffen" sind. Das scheint den Richtern nicht bekannt zu sein.

Es sind besonders die hausärztlichen Leistungen, bei denen dies der Fall ist: Ein Hausbesuch im EBM hat etwa eine Zeitvorgabe von 20 Minuten – hier wurde nichts betriebswirtschaftlich kalkuliert. Trotzdem muss man die Zeit einhalten, wenn man nicht in eine Plausibilitätsprüfung geraten will. Den zum Teil erheblichen Abschlag auf das kalkulierte Honorar von 22,59 Euro muss man aber – jetzt sogar nach richterlicher Entscheidung – einfach so hinnehmen.

(Dr. med. Gert Zimmermann)

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