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Flickenteppich Impfstoff-Verordnung

Schon heute variiert der Umgang mit tri- und quadrivalenten Vakzinen von Region zu Region stark. Limitierend für die Verordnung von Vierfachimpfstoffen an GKV-Versicherte wirken bislang das Wirtschaftlichkeitsgebot und in vielen Teilen der Republik noch alte Rabattverträge.

Das große Influenza-Dossier

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Die große KV-Übersicht: Was Sie bei der Verordnung von Influenza-Impfstoffen beachten müssen.

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Der Evidenz-Check: Wie begründet die STIKO ihre Empfehlung? Und was gibt MEDLINE her? Wir haben die wesentlichen Aussagen zusammengefasst.

Drohen Lieferengpässe? Wir haben nachgefragt und nachgerechnet.

Die Verordnung von Grippeimpfstoffen für GKV-Versicherte wird regional sehr unterschiedlich gehandhabt. Das zeigt eine Umfrage von "Der Hausarzt" unter den 17 Kassenärztlichen Vereinigungen (KV).

Grundsätzlich gilt: Verordnungsfreiheit haben Ärzte nur bei Privatversicherten oder Selbstzahlern. Patienten, die diese Saison bereits trivalent geimpft wurden, müssen nicht unbedingt nachgeimpft werden, so die STIKO. Sie zieht eine Nachimpfung lediglich für besonders schutzbedürftige Patienten in Betracht wie ältere Patienten mit mehreren chronischen Erkrankungen.

Darüber hinaus erinnern alle KVen an das Wirtschaftlichkeitsgebot. Werden teurere quadrivalente Impfstoffe verordnet, etwa weil eine Unverträglichkeit oder ein hohes Risiko für einen schweren Verlauf vorliegt, so wird Ärzten stets zu einer nachvollziehbaren Dokumentation geraten.

Am besten im Monatszyklus bestellen

Ärzte müssten abschätzen, wie viele solcher Ausnahmefälle sie betreuen und für diese dann eine entsprechende Anzahl Impfdosen bestellen, empfiehlt die KV Saarland in diesem Zusammenhang, um Überbestände zu vermeiden. "Auch bei solchen Fällen gilt der Grundsatz, dass preisgünstige größere Gebinde (10er Packung) bestellt werden, sofern in medizinisch begründeten Ausnahmefällen eine Menge von zehn Impfdosen erreicht wird." Die KV Thüringen empfiehlt, Impfstoffe im Wesentlichen monatsweise zu bestellen.

Allein in Hessen genießen Ärzte weitgehende Verordnungsfreiheit. Hier haben Kassen und Apotheker einen Vertrag zur Versorgung mit Grippeimpfstoffen für die Saison abgeschlossen. "Nach diesem sind alle verfügbaren Grippeimpfstoffe verordnungsfähig", erklärt Dr. Wolfgang LangHeinrich für die KV Hessen. "Dies gilt auch für den tetravalenten Grippeimpfstoff und den nasalen Grippeimpfstoff für Kinder. Bei diesen beiden Impfstoffen ist die eingeschränkte Indikation zu beachten."

Welche Empfehlungen gibt Ihre KV vor dem Hintergrund der aktuellen STIKO-Empfehlung zur Influenza-Impfung? "Der Hausarzt" hat nachgefragt:

Baden-Württemberg: Rabattvertrag bis 2019

Baden-Württemberg stellt mit dem noch bis 2019 laufenden Rabattvertrag eine Besonderheit dar. Ob an diesem mit der aktuellen STIKO-Empfehlung auch weiterhin festgehalten werden kann, dazu will die KV aktuell keine Einschätzung abgeben. Man wolle bestehende Kontakte und regelmäßige Gespräche jedoch nutzen, um sich für die Ärzte einzusetzen, sollte das Thema aufkommen.

"Die Kontakte zu den Krankenkassen existieren und werden bei Bedarf immer wieder genutzt", sagt KV-Sprecher Kai Sonntag. Für die aktuelle Saison STIKO-Empfehlung sieht die KV für ihre Ärzte noch keine Auswirkungen. "Wir wissen derzeit nicht, wie Kassen und Prüfungsstelle damit umgehen werden."

Bayern: Quadrivalent nur "in medizinisch begründeten Einzelfällen"

Die bestehenden Rabattverträge in Bayern sind laut KV Bayerns seit Inkrafttreten des Arzneimittelversorgungsstärkungsgesetzes Mitte Mai 2017 als nicht mehr exklusiv anzusehen. "Der Arzt kann also auch von Rabattverträgen abweichen. Dennoch bleibt der rabattierte Grippeimpfstoff der wirtschaftlichste in der aktuellen Grippesaison", erklärt Johann Fischaleck, Fachapotheker für Klinische Pharmazie in der KV.

Quadrivalente Impfstoffe für Personen, die zur Indikation laut Schutzimpfungsrichtlinie gehören, könne der Arzt nur "in medizinisch begründeten Einzelfällen" auf Muster 16 verordnen.

Die Frage nach möglichen Regressforderungen stellt sich aus Sicht der KV aktuell nicht, da sich die Vertragsärzte vor allem mit dem trivalenten Grippeimpfstoff bevorratet hätten. Dass die Ärzte auf diesem "sitzen bleiben" könnten, sei eine Hypothese, "auf deren Grundlage derzeit nur Spekulationen möglich sind", betont Fischaleck.

Berlin: KV rät Ärzten zu genauer Dokumentation

In Berlin existieren keine Rabattverträge für Grippeimpfstoffe. Die KV erinnert Ärzte allein an das Wirtschaftlichkeitsgebot, bereits heute sei aber sowohl eine Impfung mit tri- als auch mit quadrivalenten Vakzinen möglich. "Da sich in der der aktuell gültigen Version der Schutzimpfungsrichtlinie kein Hinweis auf eine bevorzugte Anwendung des tri- oder tetravalenten Grippeimpfstoffs befindet, können Ärzte bereits jetzt bzw. konnten schon vor der STIKO-Empfehlung beide Varianten bestellen und verimpfen, unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots", sagt Dörthe Arnold für die KV Berlin.

Die KV empfiehlt ihren Mitgliedern, in der Patientenakte zu dokumentieren, aus welchen medizinischen Gründen im konkreten Patientenfall der (teurere) tetravalente Grippeimpfstoff gegenüber dem trivalenten Grippeimpfstoff bevorzugt wird. Alternativ könne der Vierfach-Impfstoff privat verordnet werden, als Einzelfallentscheidung der jeweiligen Kasse würden die Kosten des Selbstzahlers möglicherweise erstattet.

Brandenburg: Quadrivalente Impfung nur als Selbstzahlerleistung

In Brandenburg existieren keine Rabattverträge, jedoch vertragliche Regelungen zwischen dem Apothekerverband Brandenburg und den Krankenkassen. Quadrivalente Impfungen für GKV-Versicherte sind demnach bislang nur auf Patientenwunsch beziehungsweise als Selbstzahlerleistung möglich, erklärt die KV auf Anfrage. Bezüglich möglichen Regressforderungen, sollte hier anders verfahren werden, liegen bislang "keine Erfahrungen" vor, erklärt KV-Sprecher Christian Wehry.

Bremen

(steht noch aus)

Hamburg: Reaktion der Kassen "schwer einzuschätzen"

In Hamburg existieren Rabattverträge, die für diese Saison laut KV noch Gültigkeit haben. "Wir können zum jetzigen Zeitpunkt nicht sagen, wie die Gemeinsame Prüfungsstelle reagieren wird, wenn der tetravalente Impfstoff zu Lasten der GKV verwendet würde", sagt KV-Sprecher Dr. Jochen Kriens. Ob die Kassen die bislang vorläufige Empfehlung als ausreichendes Argument ansehen, schon jetzt den kostenintensiveren quadrivalenten Impfstoff zu ihren Lasten zu akzeptieren, sei "zum jetzigen Zeitpunkt schwer einzuschätzen".

Am 23. Januar hat die AOK Rheinland/Hamburg laut KV Hamburg reagiert: Sie übernimmt nun für ihre Versicherten die Kosten für die tetravalente Vakzine. "Der Impfstoff ist dabei auf Einzelverordnung auf den Namen des Patienten zu verordnen und die Impfung mit der Sonderabrechnungsnummer 89731 abzurechnen", so die KV. Da die beiden rabattierten Grippeimpfstoffe derzeit nicht mehr lieferbar seien, müssten Ärzte nun ausweichen. Handelt es sich um einen Vierfach-Impfstoff, sollte man eine Kostenübernahme zuerst bei der jeweiligen Kasse anfragen, rät die KV.

Hessen: Verordnungsfreiheit dank Vertrag

In Hessen herrscht eine besondere Situation: Es existieren keine Rabattverträge mehr, sondern die hessischen Krankenkassen und der hessische Apothekerverband haben für die Impfsaison 2017/18 einen Vertrag zur Versorgung mit Grippeimpfstoffen abgeschlossen. Für die Ärzte bedeutet dieses Verordnungsfreiheit in Sachen Influenza-Vakzinen: "Nach diesem Vertrag sind alle verfügbaren Grippeimpfstoffe verordnungsfähig", erklärt Dr. Wolfgang LangHeinrich für die KV. "Dies gilt auch für den tetravalenten Grippeimpfstoff und den nasalen Grippeimpfstoff für Kinder. Bei diesen beiden Impfstoffen ist die eingeschränkte Indikation zu beachten."

Mecklenburg-Vorpommern: Antwort bleibt aus

Aus Mecklenburg-Vorpommern erhielt "Der Hausarzt" bis Redaktionsschluss auf mehrmalige Anfrage leider keine Stellungnahme.

Niedersachsen: Kassen vor erneuter Ausschreibung?

In Niedersachsen gelten nach Angaben der KV für die aktuelle Saison 2017/18 noch Rabattverträge für die trivalenten Vakzinen von Mylan Healthcare, Seqirus und Sanofi Pasteur. Das Bundesland ist dabei in vier "Gebietslose" unterteilt worden, so dass je nach Bezirk unterschiedliche Impfstoffe rabattiert sind.

KV-Sprecher Detlef Haffke geht auf Anfrage von "Der Hausarzt" sogar davon aus, dass die Krankenkassen neuerlich die Impfstoffe ausschreiben wollen. Das ist ihnen seit dem GKV-Arzneimittelversorgungsstärkungsgesetz (AMVSG) von Anfang 2017 allerdings verboten. Nähere Informationen lagen bis Redaktionsschluss nicht vor. Haffke: "Die KVN hat die Ärzte in Niedersachsen gebeten, zunächst keine Vorbestellung für Grippeimpfstoffe der Saison 2018/2019 vorzunehmen."

In Sachen Impfstoffregresse rollen vor allem niedersächsische Ärzte die Augen. Die Verordnung gilt dort als wahrer Flickenteppich, die Kassen als besonders restriktiv. Ob für die laufende Saison mehr Regresse drohen, etwa wegen bereits jetzt vermehrter Verordnungen von Vierfachimpfstoffen oder höherer Verwurfquoten, vermag KV-Sprecher Haffke noch nicht zu sagen. Ob es für die Zukunft zu einer Entschärfung komme, "hängt aber vom Ausschreibungsverhalten der Krankenkassen ab".

Nordrhein: KV sucht das Gespräch mit den Kostenträgern

In Nordrhein laufen in dieser Saison noch Rabattverträge für Grippeimpfstoffe. Die KV Nordrhein begrüße die Empfehlung der STIKO grundsätzlich, heißt es auf Anfrage. "Innerhalb der Ärzteschaft ist der Einsatz quadrivalenter Vakzine seit Längerem gefordert worden."

Zu berücksichtigen sei allerdings, dass die Empfehlung formal erst für die kommende Impfsaison relevant werde. "Über etwaige Konsequenzen für die laufende Impfsaison werden wir in den kommenden Tagen unter anderem im Austausch mit den Kostenträgern beraten", hieß es.

Rheinland-Pfalz: KV empfiehlt produktneutrale Verordnung

Die KV Rheinland-Pfalz macht zur Frage nach bestehenden Rabattverträgen im Land keine Aussage. Die Empfehlung an die Mitglieder ist jedoch deutlich: "Die KV RLP empfiehlt ihren Mitgliedern eine produktneutrale Verordnung ohne Aut-Idem-Kreuz", erklärt Sprecher Dr. Rainer Saurwein: "Grippeimpfstoff 2017/2018 mit Kanüle" oder "Grippeimpfstoff 2017/2018 ohne Kanüle".

Saarland: Auch quadrivalente Vakzinen in größeren Gebinden kaufen!

In Saarland besteht ein Rabattvertrag zwischen der AOK Reinland-Pfalz/Saarland und Mylan Healthcare betreffend der Impfstoffe Xanaflu® und Influvac®.

"Grundsätzlich ist zu sagen, dass zum jetzigen Zeitpunkt noch kein Anspruch auf Kostenübernahme des quadrivalenten Impfstoffes für alle Patienten durch die GKV besteht", erklärt KV-Sprecherin Kerstin Kaiser. Aufgrund des laufenden Verfahrens sei daher auch nicht mit Änderungen für die Ärzte in der laufenden Impfsaison zu rechnen.

Laut Infokatalog der KV könne eine quadrivalente Vakzine jedoch für bestimmte Risikogruppen sinnvoll sein, etwa "Erwachsenen mit Zusatzerkrankungen, die durch eine Influenzainfektion einen schweren Krankheitsverlauf zu befürchten haben". Ärzte müssten abschätzen, wie viele solcher Ausnahmefälle sie in Ihrer Praxis betreuen und für diese dann eine entsprechende Anzahl Impfdosen bestellen.

"Auch bei solchen Fällen gilt der Grundsatz, dass preisgünstige größere Gebinde (z.B. 10-er Packung) bestellt werden, sofern in medizinisch begründeten Ausnahmefällen eine Menge von 10 Impfdosen erreicht wird. Da es sich hier um medizinisch zu begründende Einzelfälle handelt, ist jedoch je nach Anzahl der Fälle in Ihrer Praxis, auch ein Bezug von Einzeldosen, wenn wirtschaftlich, möglich."

Die KV hat wichtige Fragen und Antworten rund um die Verordnung von tri- und quadrivalenten Vakzinen in ihrer Region zusammengefasst: hausarzt.link/0jLNa

Sachsen: "Einschätzung des Einzelfalls obliegt dem Arzt"

Es existieren Rabattverträge für Influenza-Impfstoffe. "Sofern aus medizinischer Sicht keine Gründe gegen den Einsatz eines rabattierten Grippe-Impfstoffs sprechen, ist dieser zu verwenden", erklärt Ingo Mohn für die KV Sachsen.

Allein in medizinisch begründeten - und zu dokumentierenden - Einzelfällen sei die Verordnung eines nicht rabattierten Grippeimpfstoffes möglich. "Die Einschätzung des medizinisch begründeten Einzelfalls obliegt einzig der impfenden Ärztin bzw. dem impfenden Arzt", betont Mohn.

Weil die STIKO-Empfehlung frühestens für die Impfsaison 2018/19 relevant werde, obliege es den Kassen, die veränderte Empfehlung möglicherweise früher zu berücksichtigen.

Problematisch ist aus Sicht der KV ein möglicher Impfstoffverwurf, für den sich Ärzte rechtfertigen müssten. "Hierbei werden verordnete Impfdosen den abgerechneten Impfleistungen gegenübergestellt - bei groben Missverhältnissen kann eine Prüfung eingeleitet werden."

Sachsen-Anhalt: KV rät nachvollziehbare Dokumentation

In Sachsen-Anhalt bestehen für die Impfsaison 2017/18 Rabattverträge mit Seqirus GmbH und Mylan Healthcare GmbH für Afluria® 2017/2018 ohne Kanüle und Influvac® 2017/2018 mit Kanüle.

Ärzte können abweichend von den Verträgen "in medizinisch begründeten Fällen" auch andere, ggf. auch quadrivalente Influenza-Impfstoffe verordnen. "Die Gründe sind jeweils in der Patientenakte nachvollziehbar zu dokumentieren, da die Krankenkassen hierfür Prüfanträge stellen können", betont Bernd Franke für die KV.

Ärzte in Sachsen-Anhalt werden aufgrund des Fortbestands der Rabattverträge dahingehend beraten, dass die Verordnung von anderem, ggf. auch quadrivalentem Impfstoff ausreichend zu dokumentieren ist. "Inwieweit tatsächlich Prüfanträge von den Krankenkassen gestellt werden, lässt sich derzeit nicht voraussagen."

Schleswig-Holstein: KV verweist auf bestehende Alt-Verträge

In Schleswig-Holstein bestehen weiter Rabattverträge über trivalenten Impfstoff, und an diese sind die Ärzte laut KV Schleswig-Holstein weiter gebunden. Bei Rückfragen von Ärzten an die KV würde an die bestehenden Regelungen verwiesen, heißt es auf Anfrage von "Der Hausarzt".

Weil der GBA-Beschluss noch aussteht, könnten weitere Fragen aktuell nicht beantwortet werden.

Thüringen: Monatsweise bestellen, Austausch in Patientenakte belegen!

In Thüringen gilt für die aktuelle Saison eine Rabattvereinbarung zur Versorgung von Patienten ab dem 7. Lebensjahr mit dem Dreifachimpfstoff, die die Krankenkassen bereits vor Inkrafttreten des GKV-Arzneimittelversorgungsstärkungsgesetzes abgeschlossen hatte.

Verordnungen anderer Impfstoffe sind in medizinisch begründeten Fällen möglich - ebenfalls im Rahmen des Sprechstundenbedarfs. "Die Verordnung und der medizinische Grund müssen jeweils dokumentiert werden. Dies ist in Thüringen seit Jahren Praxis und wurde nach unserer Erfahrung in den vergangenen Jahren von den Kassen nicht beanstandet", erklärt KV-Sprecher Veit Malolepsy.

Medizinische Einzelfälle könnten etwa in Unverträglichkeiten begründet sein. Eine "Mengenbegrenzung" pro Arzt und Quartal gebe es für solche Einzelfälle nicht; wichtig sei jedoch, dass Ärzte den Austausch in der Patientendokumentation anlegen und begründen für den Fall einer Prüfung.

Darüber hinaus gibt es in Thüringen laut KV eine Standardbegründung für die Verordnung nicht rabattierter Impfstoffe, sodass Ärzten möglichst wenig Bürokratie entstehe. Die Dokumentation in der Patientenakte diene dann der Prüfung, wenn nötig. Zur Vermeidung von Überbeständen an Impfstoffen empfiehlt die KV ihren Mitgliedern, Impfstoffe im Wesentlichen monatsweise zu bestellen.

Westfalen-Lippe: KV rät weiter zur trivalenten Impfung

In Westfalen-Lippe bestehen in dieser Saison noch Rabattverträge für Influenza-Impfstoffe. "Erst wenn der G-BA die Empfehlung der STIKO übernimmt, ändert sich ggf. etwas für die Ärzte", sagt KV-Sprecher Jens Flintrop.

Ärzte könnten den quadrivalenten Impfstoff "in medizinisch begründeten Einzelfällen" auch jetzt schon über den Sprechstundenbedarf verordnen. Die KV rate den Ärzten jedoch, weiter trivalent zu impfen, solange die Schutzimpfungsrichtlinie nicht geändert wurde.

(J. Kötter, D. Nößler)

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