Hausarzt Medizin

Rhythmusstörungen richtig behandeln

In der Akut- und Langzeittherapie von Patienten mit Herzrhythmusstörungen gibt es drei Eckpfeiler: Symptomatik, EKG und linksventrikuläre Pumpfunktion. Wie die Behandlung konkret aussieht, lesen Sie im folgenden Beitrag.

Ein wichtiger Grundsatz für die Therapie von Rhythmusstörungen lautet: Die Behandlung soll einfach, effektiv und sicher sein und mit möglichst keinen oder wenigen Nebenwirkungen oder Problemen einhergehen. Das gilt insbesondere im hausärztlichen Bereich.

Extrasystolie

Bei supraventrikulären und ventrikulären Extrasystolen besteht in der Regel nur dann eine Therapienotwendigkeit, wenn der Patient symptomatisch ist. In vielen Fällen reicht es aus, den Patienten über die Harmlosigkeit der Rhythmusstörung aufzuklären. Sollte der Patient symptomatisch sein oder eine Behandlung unbedingt wünschen, käme vor allem eine Betablocker-­Therapie in Betracht. Spezifische ­Antiarrhythmika ­sollten, wenn überhaupt, nur mit großer ­Vorsicht eingesetzt werden (Proarrhythmie-­Risiko!).

In jedem Fall ist es notwendig, nach einer möglichen Ursache der Rhythmusstörungen zu suchen (Hyperthyreose, Myokarditis, Elektrolytstörungen usw.).

Vorhofflimmern

Bei Patienten, bei denen eine hämodynamisch instabile Situation vorliegt oder bei denen die antiarrhythmisch-medikamentöse Therapie zur Wiederherstellung des Sinusrhythmus nicht erfolgreich war, sollte eine elektrische Kardioversion unter Sedierung und ­einem kurzwirksamen Anästhetikum erfolgen. Der Patient sollte in ein Krankenhaus eingewiesen werden, über die geplanten Maßnahmen vom Hausarzt jedoch informiert werden. Als wirksame Rhythmusmedikamente zur pharmakologischen Kardioversion von Vorhofflimmern kommen Flecainid und Propafenon als Antiarrhythmika mit relativ schneller Wirkung zum Einsatz, während Amiodaron einen langsameren Wirkungseintritt zeigt. Für die medikamentöse Kardioversion ist eine kontinuierliche Monitorüberwachung notwendig, so dass diese Maßnahmen stationär erfolgen sollten.

Kommt eine medikamentöse oder elektrische Kardioversion nicht in Frage, ist die pharmakologische Frequenzkontrolle das Ziel. Hierfür haben sich Digitalis, Kalziumantagonisten vom Verapamiltyp bzw. Diltiazem oder Betablocker (Propranolol, Esmolol) allein oder in Kombination bewährt. Es ist wichtig, den Patienten darauf hinzuweisen, dass auch die Frequenzkontrolle eine geeignete Behandlungsform von Vorhofflimmern ist, mit der er gut leben kann.

Akuttherapie bei Tachykardie

Für die tachykarden Rhythmusstörungen gibt es verschiedene Antiarrhythmika, die allerdings eine akute Arrhythmie-Diagnose voraussetzen. Bei klinisch stabilen Patienten und regelmäßiger Tachykardie mit schmalem QRS-Komplex wird die Durchführung des Vagus-Manövers (Karotis-Druck, Valsalva) empfohlen. Die Tachykardie kann hiermit in etwa 25 Prozent der Fälle beendet werden.

Bei Vorhofflattern wird häufig die Kammerfrequenz verlangsamt, die Flatterwellen werden dadurch sichtbar (Abb. 1). Bei persistierender Tachykardie wird Adenosin unter laufendem EKG gegeben. Wenn sich die Tachykardie verlangsamt, aber nicht sistiert, können möglicherweise Flatterwellen oder andere Vorhofaktivitäten gesehen werden. Zeigt das EKG keine Veränderungen, sollte ein zweites Mal Adenosin gegeben werden. Wenn Vagus-Manöver oder Adenosin die Tachykardie nicht beenden, kann ein Betablocker oder ein Kalziumantagonist gegeben werden.

Das ABCD-Konzept

Neben den Medikamenten zur Therapie bradykarder und tachykarder Arrhythmien, die alle mit dem Buchstaben „A“ beginnen, kommen akut weitere Maßnahmen in Betracht: Betablocker, Kardioversion und Defibrillation (Tab. 1).

Adenosin ist aufgrund seiner extrem kurzen Halbwertzeit von wenigen Sekunden ein Medikament der ersten Wahl zur Behandlung von Tachykardien mit schmalem QRS-Komplex. Die Substanz kann auch in der Schwangerschaft angewendet werden und ist von Leber- oder Nierenfunktion unbeeinflusst.

Die Gabe von Adrenalin ist bei Patien­ten mit prähospitalem Herz-Kreislauf-Stillstand und defibrillationsrefraktärem Kammerflimmern oder einer Asystolie seit Jahren etabliert. Adrenalin wird bei refraktärem Kammerflimmern nach zwei Defibrillationsversuchen, bei Asystolie und pulsloser elektrischer Aktivität so früh wie möglich eingesetzt.

Bei Patienten mit anhaltenden ventri­kulären Tachykardien und stabiler­ ­Hämodynamik ist Ajmalin ein Klasse-­I-Antiarrhythmikum mit hoher Effektivität. Bei Tachykardien, deren ­Ursprung für den behandelnden Arzt nicht klar ist, erscheint Ajmalin sehr geeignet zu sein und sollte im Zweifelsfall gegeben werden. Man muss allerdings wissen, dass Ajmalin langsam zu injizieren ist (50 mg i.v. über 5 Minuten) und zu einer plötzlichen Funktionsstörung der linksventrikulären Pumpfunktion führen kann. Deshalb ist bei Patienten mit eingeschränkter Pumpleistung bei der Ajmalin-Applikation Vorsicht geboten.

Amiodaron ist zurzeit das einzige Antiarrhythmikum, für das ein Effektivitätsnachweis bei schockrefraktärem Kammerflimmern und polymorphen Kammertachykardien vorliegt.

Atropin erhöht als Parasympatholytikum die Autonomie des Sinusknotens und die AV-Überleitung über die direkte vagolytische Wirkung. Atropin sollte bei vagal bedingten Sinusbradykardien, AV-Blockierungen im Bereich des AV-Knotens und vagal bedingten Asystolien gegeben werden. Vorsicht mit der Atropingabe ist beim akuten Myokardinfarkt gegeben, da ein Anstieg der Herzfrequenz die ­Ischämie verstärken kann. Bei Verdacht einer­ Bradykardie durch infranodalen AV-Block II° (Typ Mobitz) und bei komplettem AV-Block (AV-Block III°) sollte Atropin nicht angewendet werden, da es zu einer paradoxen Bradykardisierung kommen kann.

Betablocker haben einen Stellenwert bei Patienten mit tachykardem Vorhofflimmern. Die am häufigsten verwendeten Medikamente zur Frequenzkon­trolle bei tachykardem Vorhofflimmern sind Betablocker wie Metoprolol oder Bisoprolol. Auch das Esmolol hat sich als kurz wirksamer Betablocker bei diesen Patienten bewährt.

Bei der elektrischen Kardioversion wird ein Elektroschock EKG-synchron mono- oder biphasisch abgegeben. Die Kardioversion kommt bei allen Rhythmusstörungen in Betracht, bei denen kein Kammerflimmern vorliegt und bei denen zur Wiederherstellung eines Sinus­rhythmus ein DC-Schock indiziert ist. Indikationen zur Kardioversion sind hämodynamische instabile ventrikuläre oder supraventrikuläre Tachykardien, Vorhofflimmern oder Vorhofflattern.

Zur Defibrillation wird die Herzmuskulatur von einem Gleichstromimpuls mit einer Dauer von etwa 10 ms durchströmt und führt somit zum „Reset“ der elektrischen Aktivität. Bei Patienten mit Kammerflimmern ist die einzige effektive Form der Behandlung die schnellstmögliche Defibrillation, um das Leben dieser Patienten zu retten.

Langzeittherapie

Bei allen Patienten ist es notwendig, ­­­eine individuelle Therapiestrategie festzulegen, die sich aus anamnestischen, klinischen und technischen Befunden ergibt.

Vorhofflattern, Vorhofflimmern: Als Langzeittherapie kommen die Rhythmustherapie (Wiederherstellung/Erhalt eines Sinusrhythmus) oder die Frequenzlimitation bei permanentem Vorhofflimmern in Betracht. Die Entscheidung basiert auf der Wahrscheinlichkeit, den Sinusrhythmus mittel- bis langfristig erhalten zu können und zum anderen auf der Schwere der Symptomatik bzw. hämodynamischen Beeinträchtigung des Patienten. Eine Rhythmuskontrolle sollte angestrebt werden, wenn eine den Patienten belastende Symptomatik oder eine hohe Wahrscheinlichkeit, den Sinusrhythmus zumindest mittelfristig zu erhalten, vorliegt.

Die antiarrhythmisch-medikamentöse Therapie bietet hinsichtlich einer­ Lebensverlängerung keine Vorteile,­ sondern kann durch höhere Proarrhythmieraten eher problematisch sein. Es ist daher in vielen Fällen günstiger, das Vorhofflimmern zu akzeptieren und durch Frequenzkontrolle die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Das Ziel einer optimalen Frequenzkon­trolle ist durch Betablocker bei etwa 70 Prozent der Patienten zu erreichen, bei etwa 60 Prozent durch Kalziumantagonisten (mit oder ohne Digitalis) und bei etwa 60 Prozent durch eine alleinige Digitalismedikation. In jedem Fall muss die Notwendigkeit einer Antikoagula­tion überprüft werden.

Ablationsverfahren nehmen bei Vorhofflattern und Vorhofflimmern mittlerweile einen hohen Stellenwert ein. Während die Katheterablation bei Vorhofflattern mittlerweile als die Therapie der Wahl gilt, ist auch die Pulmonal­venenisolation eine hervorragende

Methode für symptomatische Patienten mit paroxysmalem Vorfflimmern.

Supraventrikuläre Tachykardien: Für die Langzeittherapie von Patienten mit supraventrikulären Tachykardien (z.B. AV-Knoten-Reentry-Tachykardien, Tachykardien bei akzessorischen Leitungsbahnen, atrialen Tachykardien usw) steht die Katheterablation mit hohen Erfolgsraten (über 90 Prozent) an oberster Stelle des Therapiespektrums.

Ventrikuläre Tachyarrhythmien haben in der Regel eine prognostische Bedeutung und können (Herz-Kreislauf-Stillstand) die Erstmanifestation einer koronaren Herzkrankheit sein. Es ist unbestritten, dass Kammerflattern und Kammerflimmern so schnell wie möglich durch Kardioversion bzw. Defibril­lation beendet werden müssen, und dass auch bei ventrikulären Tachykardien mit hämodynamischer Beeinträchtigung die elektrische Therapie einer antiarrhythmisch-medikamentösen Therapie vorzuziehen ist. Patienten mit ventrikulären Tachykardien, Kammerflattern oder Kammerflimmern müssen nach einer Akuttherapie so schnell wie möglich in eine Klinik gebracht werden, wo anhand der erhobenen Befunde die weitere Langzeittherapie mit Defibrillator- bzw. Resynchronisationsverfahren eingeleitet wird.

Wann zum Kardiologen überweisen, wann in die Klinik?

  • Die entscheidende Aufgabe des Hausarztes ist bei Patienten mit Herzrhythmus­störungen die Einschätzung der initialen Situation, der Akuttherapie und die Ent­scheidung über die weitere Strategie, die nicht nur die Lebensqualität beeinflusst,­ ­sondern auch prognostisch relevant sein kann.

  • Bei jedem Patienten mit ventrikulären Tachyarrhythmien und/oder überlebtem plötzlichen Herzstillstand ist immer eine weitergehende stationäre Behandlung erforderlich. Die Klärung der zugrundeliegenden Ursachen durch nicht invasive und invasive Maßnahmen ist zwingend erforderlich, um weitere therapeutische Kon­sequenzen (operativ, Elektrotherapie) einzuleiten.

  • Auch Patienten mit rezidivierenden supraventrikulären Tachykardien sollten fachkardiologisch vorgestellt werden, um sie über kurative Therapiemöglichkeiten zu beraten.

  • Patienten mit Vorhofflimmern erfordern immer eine gute Kooperation zwischen Hausarzt, Kardiologe und Krankenhaus, weil nicht nur Fragen der Rhythmus- oder Frequenz­kontrolle entschieden werden müssen, sondern auch Fragen zur Antikoagu­lation und zur Langzeittherapie (Behandlung der Grunderkrankung, Katheterablation usw.).

Fazit

  • Die Behandlung bradykarder oder tachykarder Herzrhythmusstörungen muss schnell, zielgerichtet und sicher sein.

  • Bei supraventrikulärer und ventrikulärer Extrasystolie ist eine Behandlung in der Regel nicht notwendig.

  • Die notfallmäßige Arrhythmietherapie kann sich auf 5 Medikamente beschränken, die alle mit „A“ beginnen und zur Behandlung von bradykarden oder tachykarden Arrhythmien und bei Herz-Kreislauf-Stillstand erfolgreich sind.

Literatur beim Verfasser.

Mögliche Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.

(H.-J. Trappe)

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