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Verordnung von Krankentransport braucht teilweise neue Begründung

Krankenfahrten kann man nur in bestimmten Ausnahmen zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnen, sodass diese die Kosten übernimmt. Dazu gehören momentan ohne eine vorherige Genehmigung der Kasse Transporte zur stationären Behandlung – auch in Notfällen – sowie Fahrten zu stationsersetzenden Operationen (Paragraf 115b SGB V) und zur vor- und nachstationären Behandlung im Krankenhaus (Paragraf 115a SGB V). Hier bedarf es aber vorab einer Genehmigung der Kasse. In allen anderen Fällen ist eine Verordnung ausgeschlossen und der Patient kann sich nur im Erstattungsverfahren an seine Kasse wenden.

Kommentar

Auch Fahrten zu Dialysebehandlungen, onkologischer Strahlentherapie und onkologischer Chemotherapie oder für Patienten, die einen Schwerbehindertenausweis mit Merkzeichen „aG“, „BI“ oder „H“ oder einen Einstufungsbescheid in die Pflegestufe 2 oder 3 vorlegen, sind ebenfalls verordnungsfähig und werden in der Regel auch von der Kasse bezahlt.

Nach der Neugestaltung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs seit dem 1. Januar 2017 muss der Pflegebescheid aber den Pflegegrad 3, 4 oder 5 ausweisen. Dies entspricht der bisherigen Pflegestufe 2 oder 3, damit eine Fahrt zur ambulanten Behandlung verordnet und genehmigt werden kann. Bis Ende 2017 gilt dafür aber noch das bisherige Muster 4.

Eine Anpassung gibt es jetzt bei der „onkologischen Chemotherapie“. Die neue Formulierung lautet „parenterale antineoplastische Arzneimitteltherapie/parenterale onkologische Chemotherapie“. Hintergrund dieser Anpassung ist, dass der bisherige Begriff nicht das heute viel breitere Behandlungsspektrum abdeckt, da in der Onkologie zunehmend antineoplastische Arzneimitteltherapien eingesetzt werden, die keine klassische Chemotherapie darstellen, sondern andere Wirkprinzipien (wie monoklonale Antikörper) einsetzen.

Viele dieser neuen Therapien erfolgen aber ebenfalls in einer vergleichbar hohen Behandlungsfrequenz über einen längeren Behandlungszeitraum. Dabei beeinträchtigt die Behandlung – oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf – den Patienten ebenfalls in einer Weise, dass eine Beförderung zur Schadensvermeidung unerlässlich ist.

Es ist wichtig, die Regelungen zu beachten und ggf. „auf Nummer sicher“ zu gehen. Mit dem 2015 verabschiedeten GKV-Versorgungsstärkungsgesetz wurde nämlich festgelegt, dass die Wirtschaftlichkeit der Versorgung mit ärztlich verordneten Leistungen ab 2017 anhand von Vereinbarungen zwischen KV und Krankenkassen auf der Landesebene geprüft werden kann. Diese Prüfung kann auch Verordnungen für Krankentransporte umfassen und dort einen Regress nach sich ziehen.

Wann zahlt die GKV?

Hier ist ein Krankentransport grundsätzlich verordnungsfähig:

  • Fahrten zur stationären Behandlung – auch in Notfällen

  • Fahrten zu stationsersetzenden Operationen (Paragraf 115b SGB V) und zur vor- und nachstationären Behandlung im Krankenhaus (Paragraf 115a SGB V).

Hier ist ein Krankentransport nur mit Genehmigung der Kasse verordnungsfähig:

  • Fahrten zu Dialysebehandlungen, onkologischer Strahlentherapie und onkologischer Chemotherapie

  • Fahrten für Patienten, die einen Schwerbehindertenausweis mit Merkzeichen „aG“, „BI“ oder „H“ oder einen Einstufungsbescheid in die Pflegegrade 3, 4 oder 5 vorlegen können.

In allen anderen Fällen ist eine Verordnung nicht möglich und der Patient muss sich ggf. zur Erstattung an seine Kasse wenden.

(G. Zimmermann)

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