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Die EBM-Fälle: Wann Sie Leistungen mehrfach berechnen können

Der EBM unterscheidet zwischen Behandlungsfall, Krankheitsfall, Betriebsstättenfall und Arztfall. Alle konkretisiert der Abschnitt I.3 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM auf der Grundlage des Paragrafen 21 Abs. 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä).

Ein Behandlungsfall ist demnach die Behandlung desselben Versicherten durch dieselbe Arztpraxis in einem Kalendervierteljahr zu Lasten derselben Krankenkasse. Es handelt sich somit um einen Quartalsfall, das heißt eine Leistung, deren Erbringung darauf eingeschränkt ist, kann definitiv nur einmal im Quartal berechnet werden. Dies gilt auch, wenn sich aus der zuerst behandelten Krankheit eine andere Krankheit entwickelt oder während der Behandlung hinzutritt oder wenn der Versicherte, nachdem er eine Zeit lang einer Behandlung nicht bedurfte, innerhalb desselben Kalendervierteljahres wegen derselben oder einer anderen Krankheit in derselben Praxis behandelt wird. Auch ein Wechsel des Versichertenstatus während des Quartals (neue Kasse, Wechsel von Mitglied zu Rentner) ändert daran nichts.

Lediglich eine stationäre belegärztliche Behandlung ist grundsätzlich ein eigenständiger Behandlungsfall, selbst wenn in demselben Quartal derselbe Belegarzt den Patienten ambulant behandelt.

Kommentar

Der Krankheitsfall umfasst das aktuelle sowie die drei nachfolgenden Kalendervierteljahre, die der Berechnung der krankheitsfallbezogenen Gebührenordnungsposition folgen. Frühestens mit Beginn des vierten Quartals, das auf das Kalendervierteljahr folgt, in dem der Krankheitsfall eingetreten ist, kann von einem neuen Krankheitsfall ausgegangen werden, wenn eine weitere oder erneute Behandlung erforderlich ist.

Der Betriebsstättenfall umfasst die Behandlung desselben Versicherten in einem Kalendervierteljahr durch einen oder mehrere Ärzte derselben Betriebsstätte oder derselben Nebenbetriebsstätte zu Lasten derselben Krankenkasse unabhängig vom behandelnden Arzt und betrifft in erster Linie Zweigpraxen und ausgelagerte Betriebsstätten einer Praxis.

Eine beachtenswerte Besonderheit stellt der Arztfall dar. Er umfasst die Behandlung desselben Versicherten durch denselben an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt in einem Kalendervierteljahr zu Lasten derselben Krankenkasse unabhängig von der Betriebs-oder Nebenbetriebsstätte. Leistungen die je Arztfall berechnungsfähig sind, können deshalb, wenn sie von verschiedenen Ärzten in einer Gemeinschaftspraxis oder einem MVZ am gleichen Patienten erbracht werden, ggf. mehrfach berechnet werden oder neben Leistungen, die daneben ausgeschlossen sind. Im hausärztlichen Bereich trifft dies in erster Linie auf die Nrn. 01430 und 01435 EBM zu. Sie sind neben der Versichertenpauschale ausgeschlossen, können aber zum Beispiel in einer BAG oder einem MVZ trotzdem berechnet werden, wenn diese Arzt-Patienten-Kontakte nicht mit dem Arzt zustande kommen, der die Versichertenpauschale mit seiner LANR abgerechnet hat.

(G. Zimmermann)

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