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Der Hausarzt: Nur im Gesetz die ordnende Hand?

Die Koordination ist eine wesentliche Aufgabe von Hausärzten. So steht es auch im Gesetz. In der Praxis sieht es aber oft anders aus: Es droht die Verzettelung der Verantwortung. Dabei ist eine Kooperation zwischen Hausärzten und Spezialisten doch eine Kooperation unter Fachärzten, meint unser Autor.

Völlig zu Recht regen wir uns auf, wenn die Straße vor unserem Haus aufgerissen wird, um eine Gasleitung zu verlegen, wenn nach Wiederherstellung der Fahrbahn die ­Bagger kommen, um eine Wasserleitung zu erneuern und zum guten Schluss dann die am tiefsten liegenden Abwasserrohre auszutauschen von wegen Trinkwasserverschmutzung und so. Das müsste doch wohl einer koordinieren, es könnten Ressourcen und viel Geld gespart werden, von der Belästigung und Behinderung der Anwohner mal ganz ­abgesehen.

Im Gesundheitswesen hat der Gesetzgeber ­vorgebeugt. Er ordnet die Koordinierungsfunktion im SGB V Paragraf 73 dem Hausarzt zu:

(1) Die vertragsärztliche Versorgung gliedert sich in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung. Die hausärztliche Versorgung beinhaltet insbesondere 1. Die allgemeine und fortgesetzte ärztliche Betreuung eines Patienten in ­Diagnostik und Therapie bei Kenntnis seines häuslichen und ­familiären Umfeldes; Behandlungsmethoden, ­Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. 2. Die Koordination diagnostischer, ­therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen. 3. Die Dokumentation, insbesondere die Zusammenführung, Bewertung und Aufbewahrung der wesentlichen Behandlungsdaten, Befunde und ­Berichte aus der ambulanten und stationären Versorgung. 4. Die Einleitung oder Durchführung präventiver und rehabilitativer Maßnahmen sowie die Integration nichtärztlicher Hilfen und flankierender Dienste in die Behandlungsmaßnahmen.

Im Paragraf 76 SGB V folgt: Der Versicherte wählt einen Hausarzt. Damit ist für den Gesetzgeber die Arbeit getan, er delegiert die weiteren Maßnahmen an die zu seiner Entlastung eingerichtete und unter seiner Aufsicht stehende ärztliche Selbstverwaltung. Der weitere Gesetzestext lautet:

(3a) Die Partner der Verträge nach Paragraf 82 (Anm.: Das ist der Bundesmantelvertrag) haben geeignete Maßnahmen zu vereinbaren, die einer unkoordinierten Mehrfachinanspruchnahme von Vertragsärzten entgegenwirken und den Informationsaustausch zwischen vor- und nachbehandelnden Ärzten gewährleisten.

Abgesehen davon, dass nach diesen Worten nicht die erfolgreiche Patientenbetreuung das Ziel ist, sondern die wirtschaftlichen Belange, bleibt zu konstatieren, dass die Selbstverwaltung das Gesetz ignoriert und die Aufsicht das seit Jahrzehnten zulässt. Auch die Deutsche Ärzteschaft fordert im „Blauen Papier“ auf dem 93. Deutschen Ärztetag 1980 in Berlin: „...die bestmögliche Versorgung erfordert die Zusammenarbeit der Ärzte untereinander und sollte ebenso wie die Zusammenarbeit mit Angehörigen anderer Heilberufe am besten unter der Koordination eines Hausarztes nach sachbezogenen Erfordernissen gestaltet werden.“

Und weiter: „ …Maßnahmen der ­Planung, Information und Förderung sollen langfristig einen ­Strukturwandel bewirken, der eine haus- und familien­ärztliche Versorgung durch Ärzte für Allgemeinmedizin zur Regel macht und deren Zusammenarbeit mit denjenigen Ärzten, die sich auf ein Spezialgebiet in der Medizin beschränkt haben, sinnvoll koordiniert.“

Patientenwohl vor Wettbewerb

Ein Primärarztsystem fördert die ­volle Umsetzung der ­Koordinationsfunktion. Dessen unbeschadet kann auch ­ohne solche Regelungen der Hausarzt eine Koordination vornehmen, soweit der Patient das wünscht und akzeptiert. Zu beachten sind dabei verschiedene Rechtsvorschriften von der ebenfalls im SGB V garantierten freien Arztwahl bis zu Belangen des Wettbewerbs. Der Wettbewerb zwischen den Leistungserbringern darf aber dabei nicht über das Wohl des Patienten gestellt werden. Man muss heute sagen „dürfte“, denn die Realität der Versorgung zeigt oft das Gegenteil.

Wenn auch im SGB V Paragraf 73 bei den hausärztlichen Aufgaben die Koordinationsfunktion gesetzlich festgeschrieben ist, so fehlt doch der Gegenpart: die Akzeptanz und Unterstützung durch die übrige Ärzteschaft und die anderen Gesundheitsberufe.

Das ­fachärztliche Bild von der Wirksamkeit hausärztlicher Tätigkeit wird geprägt von den ­Patienten, die vom Hausarzt nicht abschließend erfolgreich behandelt werden können. Der erfolgreich behandelte Anteil der Patienten, der mehr als zwei Drittel der Patienten ausmacht, wird vom Facharzt niemals wahrgenommen. Dadurch entsteht ein negatives Image des Hausarztes beim Spezialisten. Umgekehrt nimmt aber auch der Hausarzt wahr, wie viele Patientenprobleme, vor allem bei unkoordinierter Inanspruchnahme von Spezialisten, dort nicht abschließend gelöst werden können. Mitunter beginnt dann eine Odyssee der Patienten durch die ­verschiedenen Fachgebiete: „In meinem Fachgebiet ist alles in Ordnung, gehen Sie mal zu ...“. Das kann ihnen erspart werden.

Statt Grundsatzlösung gefällt man sich immer mal wieder in neuen Modellversuchen mit Lotsen oder berufsfremden Koordinatoren. Das ergibt ­allenfalls punktuelle Ansätze, die niemals das Problem lösen können, schon wegen des Aufwandes nicht. Es sind weder bei den Kammern noch den KVen ­Bestrebungen zu erkennen, eigenen Lippenbekenntnissen wie dem blauen Papier folgend den gesellschaftlichen Auftrag zur optimalen Krankenbetreuung in diesem ­Bereich umzusetzen.

Gefahr der Verzettelung

Die Patientenschaft, wie sie in der Selbsthilfe organisiert und bis zum Gemeinsamen Bundesausschuss ­politisch vertreten ist, hat dazu auch noch ­keine gemeinsame Meinung entwickelt. Ein Grund dürfte sein, dass sie sich an Krankheiten orientiert zusammenfinden und organisieren und damit nicht an der koordinierten Gesamtbetreuung. Daraus ergibt sich zwangsläufig eine Wechselwirkung mit den krankheitsbezogenen Spezialisten mehr als mit den Hausärzten. Versuche einer Dreieck-­Kooperation, wie sie in der Betreuung erforderlich ist, scheiterten über kurz oder lang oder kamen gar nicht erst ­zustande. Was sind die Folgen?

Das Wesentlichste ist die „Gefahr der Verzettelung der Verantwortung“ (BALINT) bei unkoordinierter und nicht ­begleiteter Inanspruchnahme, zum ­Beispiel durch

  • Verzögerung der Problemlösung durch Wahl eines nicht zuständigen Spezialisten,

  • Rückzug des Patienten wegen vermeintlicher Aussichtslosigkeit oder bei psychischen Fehlentwicklungen,

  • Übersehen eines abwendbar gefährlichen Verlaufs in einem anderen Fachgebiet,

  • unbeabsichtigte Mehrfachdiagnostik und Mehrfachmedikation,

  • Arzneimittelschäden durch Inter­aktionen und andere Mängel beim ­Arzneimittelmenü,

  • Fehlinterpretationen von Einzelbefunden ohne Kontext der Gesamtproblematik,

  • mangelhafte Berücksichtigung der Persönlichkeit des Patienten.

Der Hausarzt kann die bleibende Verantwortung für seine Patienten, die er vom Gesetz her auch während und nach der Konsultation oder Mitbehandlung von Spezialisten hat, nicht wahrnehmen:

  • Erörterung der Maßnahmen

  • Gespräche mit Angehörigen

  • Vor- und Nachuntersuchungen, Zwischenkontrollen

  • Komposition des Arzneimittelmenüs

  • Abfangen von Nebenwirkungen, Reaktionen oder hinzutretenden Erkrankungen.

Resultierender Frust und Ärger können dann durchaus auch zur Belastung des Arzt-Patienten-Verhältnisses führen. Die Katze beißt sich in den Schwanz.

Was ist aktuell machbar?

Bleibt die Frage: Was ist im Interesse ­optimaler Patientenbetreuung unter den ­gegenwärtigen unzulänglichen politischen Rahmenbedingungen machbar? Das Bild des Patienten von der fachlichen und sozialen Kompetenz seines Hausarztes entscheidet über seine bewusste freiwillige Inanspruchnahme des Hausarztes als Koordinator, über seine Aktivität, nach Facharztkonsultationen auch die Befundberichte ­beizubringen und das Arzneimittelmenü überprüfen zu lassen. Es ist Ergebnis seiner Zuwendung und persönlichen Engagements.

Die Beziehungsgestaltung steht wohl auch an erster Stelle zwischen den beteiligten Ärzten. Wo regelmäßig die Ärzte zusammenkommen und sich austauschen, bestehen weniger Konflikte. Wo Spezialisten die Hausarztmedizin aus früherer Tätigkeit selbst erlebt und ausgeübt haben, wird die hausärztliche Kompetenz auch nicht angezweifelt. Die Kooperation von Hausärzten und Spezialisten ist eine Kooperation unter Fachärzten.

Hausarztmedizin und Spezialistenmedizin sind keine sich bekämpfenden ­Gegensätze, sondern sich ergänzende und ­bedingende Pole einer gemeinsamen Medizin. ­Jede Funktionsgruppe hat ihre Aufgabe und ­ihren Kompetenzbereich. Störungen entstehen, wenn auf die „andere Seite“ gelangt wird: Festhalten des Patienten bei spezialistischem Betreuungsbedarf versus Endlos­behandlungen und Patientenfang durch ­Spezialisten.

Insofern legen bereits die Pflichtfamulatur, die Praktika und bald wahrscheinlich das Pflichtpraktikum im letzten Studienjahr die Grundlage für ein späteres besseres Zusammengehen. In Einrichtungen mit mehreren Fachrichtungen wie MVZ, die dann auch gemeinsame wirtschaftliche Interessen haben, löst sich das Problem auch.

Zur besseren Informationsübermittlung zwischen den Kooperationspartnern ­unter Einbeziehung des Patienten haben 1994 sächsische Hausärzte das „Arztbuch“ entwickelt und in Verkehr gebracht. Es umfasst ­alle wesentlichen Daten der Anamnese, der Diagnostik und Therapie sowie Risiken. Die Bemühungen um das PGBA, das pflegegesetzadaptierte Basisassessment, als Kooperationsmittel gehen in die gleiche Richtung. Leider hat sich auch der Hausärzteverband hier noch nicht ausreichend engagiert. Es sind unbedingt Werkzeuge für die Koordination zu entwickeln und zu ­implementieren, von allen Beteiligten akzeptiert und entsprechend „bedient“. Patientensicherheit, Wirtschaftlichkeit und die hohe Arztbelastung durch ­Doppelerhebungen von Patientendaten sprechen dafür.

Die ­elektronische Übermittlung und Aufbewahrung von Daten wird seit zwei Jahrzehnten als Gegenargument ins Feld geführt und hat als Blockierer entsprechend Schaden verursacht. Auch im elektronischen Zeitalter wird ein Rest von Papierdokumenten zweckmäßig sein und Bestand haben, auch braucht jede elektronische Form Vorbereitung. Manchem Patienten ist „der Spatz in der Hand lieber als die Taube auf dem Dach“.

Die elektronische Datenübermittlung kann einen technischen Beitrag zur Koordinationsfunktion leisten, aber nur Erfolg haben, wenn die Grundlagen stimmen: Beide Seiten wollen koordiniert zusammenarbeiten, und der Patient stimmt dem Verfahren zu. Die technische Durchführung entscheidet mit über den Erfolg, es darf keine Unordnung ­ergeben, keinen Datenmüll.

Die vom Hausärzteverband erarbeitete ­Problemlösung ist als ­„Hausarztzentrierte Versorgung“ (HZV) mittlerweile in allen Bundes­ländern zugänglich. Erst durch die HZV ist für die teilnehmenden Versicherten die gesetzliche Festlegung durchgesetzt, einen Hausarzt zu wählen und diesem die ­Koordinationsfunktion ausüben zu lassen. Wir brauchen also nicht mehr zu warten, bis wir das den Patienten zukommen lassen. Die wirtschaftlichen Vorteile sind mittlerweile belegt, aber auch die Arbeitszufriedenheit der Hausärzte ist ein wichtiges Argument.

Versorgungslandschaften bilden Kooperation am besten ab. Da sie auch die kooperierenden Fachärzte wirtschaftlich besser stellen, besteht ein gemeinsames Interesse an der Erfüllung der Verträge. Noch ist ­diese ­Organisationsform erst in den Anfängen sichtbar. Aber dort wird dann das Vollbild ­einer optimalen Betreuung bestehen.

(D. Sturm)

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